АНКЕТА

  • Для дорослих
  • Для дітей
АНКЕТА ПРО ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ПАЦІЄНТА

Просимо Вас відповісти на наступні запитання, які пов’язані зі станом Вашого здоров’я. Ваші відповіді є необхідними для планування порядку та способів надання послуг.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
Так Ні

Ми виконуємо гарантійні зобов’язання відповідно до термінів та умов, передбачених Положенням «Про встановлення гарантійного терміну та терміну служби на роботу при наданні стоматологічної допомоги в медичному закладі державної, муніципальної та приватної форми власності на території України».

Цим, я даю згоду та довіряю ТОВ «Евродентал» , його працівникам, на яких покладено обов’язок щодо забезпечення захисту персональних даних, здійснювати обробку моїх персональних даних, або персональних даних пацієнта, законним представником якого я виступаю, а саме здійснювати будь-які дії або сукупність дій, здійснюваних повністю або частково в інформаційній (автоматизованій) системі та\або в картотеках персональних даних, які пов’язані з збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням відомостей про мене та про пацієнта, законним представником якого я виступаю, а також використовувати мої персональні та дані пацієнта, законним представником якого я виступаю в статистичних чи наукових цілях лише в знеособленому вигляді. Я попереджений (-на), що у випадку надання неточної, недостовірної чи неповної інформації про себе або пацієнта, законним представником якого я виступаю, усі негативні правові та інші наслідки покладаються на мене. Мені зрозуміло, що при медичному обслуговуванні може виникнути необхідність збирання додаткових даних, або оновлення існуючих даних.


14.10.2019

ПЕРВИННЕ ОБСТЕЖЕННЯ ДИТИНИ ВІКОМ ДО 12-ТИ РОКІВ

Загальні захворювання, що є у Вашої дитини, можуть вплинути на лікування, тому просимо Вас ретельно заповнити цей документ.






ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
Так Ні




Ми виконуємо гарантійні зобов’язання відповідно до термінів та умов, передбачених Положенням «Про встановлення гарантійного терміну та терміну служби на роботу при наданні стоматологічної допомоги в медичному закладі державної, муніципальної та приватної форми власності на території України»

Цим, я даю згоду та довіряю ТОВ «Евродентал» , його працівникам, на яких покладено обов’язок щодо забезпечення захисту персональних даних, здійснювати обробку моїх персональних даних, або персональних даних пацієнта, законним представником якого я виступаю, а саме здійснювати будь-які дії або сукупність дій, здійснюваних повністю або частково в інформаційній (автоматизованій) системі та\або в картотеках персональних даних, які пов’язані з збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням відомостей про мене та про пацієнта, законним представником якого я виступаю, а також використовувати мої персональні та дані пацієнта, законним представником якого я виступаю в статистичних чи наукових цілях лише в знеособленому вигляді. Я попереджений (-на), що у випадку надання неточної, недостовірної чи неповної інформації про себе або пацієнта, законним представником якого я виступаю, усі негативні правові та інші наслідки покладаються на мене. Мені зрозуміло, що при медичному обслуговуванні може виникнути необхідність збирання додаткових даних, або оновлення існуючих даних


14.10.2019